Il/la sottoscritto/a ....................................................................................................................................................

nato/a a ........................................................................................................... il ...................................................

residente a ..........................................................................Prov. .......................... C.A.P. ....................................

Via .................................................................................................................... n°................................................

Tel. o altro recapito ................................................................................................................................................

professione .............................................................................................................................................................

codice fiscale ..........................................................................................................................................................

e-mail .....................................................................................................................................................................

CHIEDE

di essere ammesso/a in qualità di socio all'Associazione culturale "Stati Uniti del Mondo" in sigla "S.U.M.".

Le quote di contribuzione sono stabilite in :

      - quota "A" socio sostenitore:               Euro 15,50 al mese  da versare entro il 10 di ogni mese

                                                                     oppure un unico versamento di Euro 155,00 annue

      -  se   coppie:                                        Euro 25,80 al mese da versare entro il 10 di ogni mese

                                                                     oppure un unico versamento di 258,00 annue

     - quota "B" socio ordinario:                   Euro 5,20 al mese da versare entro il 10 di ogni mese

                                                                     oppure un unico versamento di Euro 52,00 annue

     - quota "C" socio simpatizzante:            Euro 2,60 al mese da versare entro il 10 di ogni mese

                                                                     oppure un unico versamento di Euro 26,00 annue

N.B.:

- Il/la sottoscritto/a decadrà automaticamente dall'Associazione senza necessità di alcuna comunicazione, nel caso di omesso versamento per due mesi consecutivi delle quote di contribuzione.

- Al/alla sottoscritto/a non compete la restituzione in alcuna forma e per alcun motivo delle quote di contribuzione versate o da versare, rinunciandovi comunque espressamente fin d'ora.

-Il/la sottoscritto/a consente fin d'ora a che la sua immagine, il suo nome, la sua voce e i suoi pensieri scritti o parlati, liberamente espressi nel corso della sua attività associativa, possano essere utilizzati dall'Associazione, tramite il loro impiego negli strumenti usati per la promozione e la diffusione della conoscenza presso il pubblico degli scopi e delle attività dell'Associazione stessa: a titolo meramente esemplificativo, tali strumenti potranno consistere in pubblicazioni a stampa periodiche e non, videocassette, depliants e servizi fotografici informativi, ecc... .

- Il/la sottoscritto/a offre il proprio consenso alle attività indicate al punto che precede:

a) a titolo di contributo personale alle attività associative, rinunciando pertanto a qualsiasi forma di corrispettivo;

b) per tutto il tempo della sua permanenza all'interno dell'Associazione e, in ogni caso, fino ad esaurimento del materiale informativo (pubblicazioni a stampa, videocassette, depliants, servizi fotografici, ecc...) contenente la sua immagine, la sua voce, il suo nome, i suoi pensieri scritti o parlati.

- Il/la Sottoscritto/a si impegna inoltre a non destinare alla pubblicazione, direttamente o tramite terzi, che non siano la stessa Associazione, gli scritti realizzati nello svolgimento della sua attività associativa.

INFORMATIVA AI SENSI DELL' ARTICOLO 13 DEL DLGS 196/2003

Vi informiamo ai sensi dell'art. 13 del Dlgs 196/2003 che i Vs. dati personali vengono trattati anche elettronicamente a fini amministrativi, contabili, finanziari e commerciali, non sono destinati a diffusione, possono essere comunicati ad altri soggetti anche fuori dall'Italia per le finalità di cui sopra, sono stati forniti da Voi stessi o acquisiti da banche dati pubbliche, il tutto nel rispetto delle norme di cui al Dlgs 196/2003. I Vostri diritti sono elencati nell'art. 7 del Dlgs 196/2003. Siamo titolari e responsabili del trattamento dei dati nella persona del nostro presidente.

Data ..................................                                                   Firma ......................................

Il presente modulo va debitamente compilato scrivendo in stampatello o a macchina e spedito a:

Associazione S.U.M. - Stati Uniti del Mondo

Casella Postale n° 4 - 73024  Maglie  (Le)

Tel. 0836/484851 - Fax 0836 304721

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